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2021年7月 3日 (土)

柏崎・刈羽ACPプロジェクト講演会

 本日、柏崎・刈羽ACPプロジェクト講演会「いつか一人になる覚悟を持って自分らしく生きる~今だから学ぶこと~」(講師:上野千鶴子氏)に参加しました。

ACP(別名:人生会議)=アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning )とは、患者さん本人と家族が医療者や介護提供者などと一緒に、現在の病気だけでなく、意思決定能力が低下する場合に備えて、あらかじめ、終末期を含めた今後の医療や介護について話し合うことや、意思決定が出来なくなったときに備えて、本人に代わって意思決定をする人を決めておくプロセスを意味しているそうです。

(参照:リビング・ウィルと事前指示書 -書き方と例文- )

文化会館アルフォーレのスクリーンで会場と講師をつなぎ、zoomでも同時開催という今時スタイルでした。以下はメモです。

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柏崎市刈羽郡医師会・高木会長より

高齢の方々を診療すると「長生きするのも善し悪しですね。」「先生、私はいつ死ぬのでしょうか。」と聞かれることがある。
医者にとって困る質問。長生きすることにとまどう患者がたくさんいる。いずれ一人になり介護を必要とする日がやってくる。その時どうする?という課題について、講演を通して考える機会としたい。

上野千鶴子氏

新潟県のことは以前から注目。参議院議員・打越さく良氏を応援。

柏崎刈羽地域は人口減少が進み、「消滅可能性自治体」としてカウント。

定義は2010年~2040年にかけて20~39歳の女性人口が5割以下に減る自治体。

原発誘致により「出稼ぎに行かなくてすむ」はずが、人口流出が止まらない。

「おひとりさま」シリーズを刊行してから15年が経過。

高齢者の悩みは自分よりも他人から。気が合わない同居者からのストレスが悩みポイントとなる。
・別居により家族が目の前にいないと忘れていられる
・おひとりさまの悩みは少ない

満足度ー悩みポイントを引くと、ひとり暮らし高齢者の生活満足度は高い。

寂しさと不安調査
・最初からひとりではない
・おひとりさまビギナー:寂しさ感じるが不安は感じない
・おひとりさまベテラン:寂しさ・不安感じない
・気持ちの通じない家族と同居:寂しい・不安
★寂しさの処方箋 時間と慣れ

老後の満足のための三条件
・生活環境を変えない
・金持ちよりも人持ち(真に信頼できる友)
・家族に気を遣わずにすむ自由な暮らし

週刊現代でもおひとりさま特集「ひとりになったときの失敗は」?
・子どもとの同居「悪魔のささやき」
・再婚
・家を手放す
・老人ホームに入る
・子どもに財産を渡す

病院死より在宅死を推奨

2015年の医療介護一括法の施行により地域包括ケアシステム

最期まで家にいるためには医療・介護・生活支援を一体運用しなければならない
・それまでは医療、介護、生活支援タテ割り
・背後にあるのは社会保障費の削減、入院日数抑制
・病院の在宅復帰率75%(目標)*大病院は地域連携により在宅復帰率を高める。
*施設と病院が好きな年寄りはいない。家にいたい(悲願)

地域包括ケアの実践例:長岡市こぶし園の元施設長・小山剛さん(故人)
・慣れ親しんだ土地 家族の近くで暮らす
・大規模施設型ケアから小規模ケアへ
・地域の空き土地・空き家利用→10人程度の家に高齢者が住み、いつでも家族に会える

★地域にサービスをデリバリーする
・食はライフライン(保温容器使用の配食サービス付き)
・特養のサービス 24時間365日 切れ目のないサービス 地域へのデリバリー

★小山氏は障がい者福祉の出身
 重症心身障がい者の自立生活:支援を受けながらも自分らしい暮らし

「家にいたい」は年寄りの悲願
・5割は最期まで家にいたい
・できれば家にいたいが病院か施設で・・が3割 →家族への忖度

在宅ひとり死の3条件
1,自己決定
2,司令塔(キーパーソン)
3,システム(多職種連携)
①24時間巡回訪問介護 ②24時間対応の訪問医療 ③24時間対応の訪問介護

病院死は家族の選択?
*看護師「死ぬのに医者はいらない。死亡診断書を書くだけ。」
*介護職でも「死ぬのに医師・看護師いらない」と言う人が出てきた。
 経験値増えると在宅死は安らか、穏やか

★在宅でひとりで死ねるか?
→本人の意思さえはっきりしていれば在宅で看取れる。同居家族がいない方がよい。

介護保険により人材育つ
介護業界のキーワード「高齢者の自己決定支援」
*以前は本人よりも家族の意思が優先される現場だった・・

地域訪問診療(小笠原医師@岐阜)での調査
「なんとめでたいご臨終」(小笠原文雄氏)
・家で死ぬための費用 30万~300万円まで
・在宅ひとり死の費用:医療保険、介護保険、自費サービス(夜が不安)

★自己負担は大してかからない
・日本の年寄りは小金持ち
・年金、資産を子どもが管理
・医療・介護保険内でも独居看取り可能

死ぬための費用 
・病院はホテルコストがかかる。160万円/月 ホスピス、個室(差額ベッド)等・・
・在宅 自己負担それほどかからない

★がん死 在宅看取りにふさわしい
・死期を確実に予期
・痛みのコントロールできる
・ただし医師の当たりはずれはある
・死の直前までADLの自立、意識生命

★認知症になったら?
・介護施設入所者の7割以上が認知症者
・認知症者1/5人 
・2025年認知症700万人時代
・製薬会社、精神病棟は手ぐすね引いて待っている。薬か拘束か・・
(大収容時代 新オレンジプラン)

精神病棟:認知症患者の居場所と死ぬ場所を提供→引き受け手のない認知症患者の駆け込み寺 

独居の認知症ケア:高橋幸男氏 認知症は怖くない
・認知症 周囲の言葉も原因に
・ひとり暮らしの認知症者は家族と暮らすよりも症状が悪化しない
・家族から叱られるストレスがない
・施設に連れて行かれる=だましうち
・周囲に否定する人がいないこと で緩やかに進行
・重度の認知症でも食欲あれば 生きる意欲 食のライフライン大切 サポート
・独居の在宅認知症でも在宅死は可能
・成年後見の利用

「認知症になってもひとりで暮らせる」 奈良あすなろ園
・住宅地 地域は困った人を排除する機能がある
・地域1戸ずつまわり「いずれあなたも行く道だから」

ACPとは何か
Adovance Care Planning「人生会議?」
・声の大きい人にひきずられる
・日本のばあちゃん達は家族のために生きてきた人達
・意思決定支援 あらためてするよりも、日頃から意思を聞いておくべき
・事前指示書は必要か 
・健康時の日付入り意思は変わる
・日頃のコミュニケーションから意思を聞く

在宅ターミナルケアは可能
・独居でもできる
・がん、認知症でも在宅で死ねる
・資源、人材あるが地域差が大きい

人さえいれば地域は変わる
・葛飾区 在宅看取り率全国2位・・在宅医療第3世代 段階ジュニア 

居住+介護+医療複合体
・東京の流れ ケアタウン サ高住 
・居住型医療・介護複合施設 →主治医を変えられない、出て行けない 
*パッケージはやめるべき 選択肢を広く
*自分が誰かの世話にならなければいけないとしても年寄りだけが固まるのは?

高齢者を支える多重構造
・利用者・家族
・専門職(多職種連携)
・コミュニティ&ネットワーク

要介護認定2割 8割はサポート不要ではない:自治体の役割

◆武蔵野市の経験
・武蔵野市福祉公社(リバースモルゲージ、成年後見)

◆高松市見守り協定
・水道検診業者、電気事業者など 70業者と見守り連携

◆長野県泰阜村(やすおかむら)
・少子高齢化に対応した「在宅福祉の村」

◆横浜市寿町
・究極のスラム外で在宅看取り
・男性出稼ぎ労働者が故郷に帰れないまま住みつき高齢化
・女性看護師が出入りできるよう安全性確保

高齢者福祉の条件・・居住 年金 介護 医療
行政(生保)、民間(簡易宿泊所の管理人)、介護・看護・医療の専門職

これからの地域福祉
1)配食サービス(1日3食365日)
2)在宅認知症高齢者の見守りネットワーク
3)成年後見
4)移動支援(交通弱者、買い物弱者、QOL格差)
5)社会参加(生涯学習、外来者との交流、情報発信)
6)市民参加の促進(NPO、コミュニティカフェ、創業支援)

コミュニティカフェ 新潟市「うちの実家」@新潟
・介護保険の認定を受けていない人、ひきこもり等の居場所作り


介護力がなければ家にいられない。在宅看取りは介護保険がなければ可能でなかった(小笠原医師)
・医療より看護、看護より介護
・暮らしを支える介護力
・介護保険の改悪=制度の空洞化?

介護保険制度の後退を許してはならない

コロナ禍のケアワークへの影響
・通所施設の閉鎖・休業 2021年4月883事業所
・2021年5月休業455件、倒産188件
・感染リスクに無防備(情報も装備もない)
・訪問介護の現場の疲弊

いまだ介護は非熟練の職種として見られている

コロナ感染とワクチン接種
・訪問系の介護 優先度低い
・在宅介護を支える人材 低く見られている

最期まで在宅を望む高齢者を看取れる社会へ
安心してひとり親、要介護者、認知症になれる社会
障がい者になっても殺されない社会
(加齢によりみんなが中途障碍者になる社会)

今年は衆議院選挙の年。NPO法人ウィメンズアクションの声を紹介したい。
市川房枝は「権力の上に眠るな」と言った。民意がどう示されるか注目。

<意見交換>
上野氏
柏崎・刈羽ではひとりで家で死ねるか?

高木会長
上野先生だったら死ねると思う。
認知症は問題。ひどい認知症になったら在宅看取りは難しい。

上野氏
まさかこの人が?という人が認知症になる。
先生と呼ばれる職業に就いていた人がなりやすい。

高木会長
介護人材の不足が最大の課題。特に介護に携わる若い人がいない。人材不足に対してどう考えるか。

上野氏
資源と人材はいるところにはいる。先進的なよい地域を見てきた。そこに柏崎刈羽は入らないということ。
刈羽の人口構成を見て、働き盛りの女性がいない。職業機会がないのだろう。ここにはいられず出ていってしまう。
原発誘致は男性を引き留めたが女性を引き留める機会にならなかった。
介護の仕事がそもそも魅力的といえない。条件悪く賃金低い。政策決定者の設定 構造上の理由はわかっている。

高木会長
現状は指摘通りだと思う。介護職に若い人がいかないのは待遇に問題あるのは事実。
在宅で看取るには24時間対応の医療と介護。柏崎市では24時間対応できる人材は残念ながら不十分。

上野氏
長岡市でできることが柏崎市ではどうしてできないのか。介護事業者は「年寄りは金になる」と言う。

高木氏
長岡と比べることに問題がある。人口規模、人材1.5倍多い。

上野氏
泰阜村(長野)は人口少ないができている。人材がいればできる。

<聴講者から>
◆訪問栄養指導を進めるにあたり、医師の指示が必要だがどうしたらいいのか。

上野氏
・医師の指示のいらない配食サービスを行うべき。

高木会長
・訪問栄養指導は柏崎で実施している。

上野氏
・指導員は食べさせてくれない。情報は腹の足しにならない。

◆訪問看護に関わり、実際にひとり暮らし看取った経験ある。本人、近所の覚悟と制度が必要。
ひとりは寂しくない、という人もいれば、寂しい・怖いという人も。夜中に何度もコール、一晩に何回も訪問したこともある。
柏崎では夜中のヘルパー訪問制度なく、市外ヘルパーを入れて実施した。
色々な制度、協力も必要。近所の力が得られたら・・と思うが、近所の人と関わってこなかった。近所の人が入ることで何かを獲られる恐怖も。意識変えられるようにしていきたい。

上野氏
地域を巻き込むことは大事。前提は隠さないこと。家にどんな年寄りがいるのか共有。
コールは永遠ではない。どこかで落ち着く。対応してくれる人がいるだけで回数が減る。24時間対応はナースの力。

◆独居で自宅で亡くなるのは無理と固定観念あったが、地域・行政が変わらなければならないと感じる。どこから手を付け、どの機関から介入?

上野氏
現状から先進地域見ても遠い。誰かが言い出し周りを巻き込んで変えていくこと。
地域の茶の間から生き方・死に方 専門職を巻き込む。地の利もある。河田さんのところを見学。

高木会長
最後にACPについて。
意思決定できなくなったとき、成年後見を決めることも大事だが、自分の人生の最後をどうしたいか話し合うことが大切。
友人、家族など信頼できる人と話し合っておくこと。ACPを否定的に捉えてほしくない。

上野氏
最期について話すのは縁起でもない・・と言われないよう、日頃から話す機会を持てばACPと言わなくてもよいと思う。

高木会長(最後に)
年を重ねても安心して暮らせる地域づくりを。

*****

会場はソーシャルディスタンスをとりながらも満員でした。講師の方は知名度が高くファンもたくさんいらっしゃるのだと思います。

ただ全体的に政治的な色(特に現政権批判)が濃いことに違和感を覚えました。

また演題にもあるように「在宅でひとりで死ぬこと」が主な内容でしたが、実際には人それぞれのACPがあると思います。

「おひとりさま」には単に近くに家族・親族がいないケースもあれば、完全に天涯孤独なケースもあるわけで、在宅でひとりで死んだ後の始末をどうするか、という点は現実的な課題だと感じました。

とはいえ住み慣れた地域や家で最期まで暮らし続けるためには、支える側となる人材が不可欠であり、特に介護人材の確保は必須だと思います。

「メメント・モリ(死を忘れるな)」という言葉もあるように、いつか必ず死を迎えることを意識しながら、人生設計していくことが重要だと感じたところです。

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